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投稿番号:55611 投稿日:2000年12月05日 00時11分22秒  パスワード
お名前:サラ
 

間違えてしまうこと

キーワード:ミス 間違い

地域:九州


私は機械設計の仕事をしています。
クライアントの要求を担当者から説明され、仕様書を渡され、打ち合わせをした上で
自分なりの設計に入ります。
誰が設計しても同じ数字になる部分と、設計者によって個性が出る、数字が違う部分があります。
後者について、チェックを受ける場合、修正を余儀なくされる場合、内心面白くありません。
しかし、担当者の趣味に合わせることも立場上ままあります。

前者について、「間違っていますよ」と指摘されると、背筋が凍ります。顔面蒼白です。
それは趣味の問題ではないから。間違ったまま図面が流れてしまうと、材料手配でまず間違い、
せっかく加工した材料が現場で組上がらないという事態に陥るからです。
現場では、すぐに設計ミスだとは思いません。どうにかして組み上げようと時間を費やします。
現場で、今一度設計図を確認して「設計ミスじゃないか!」ってことになると、担当者が呼ばれ、
怒鳴られ、迅速な対応を迫られ、勿論ペナルティを課せられます。
納期を守れない仕事はお金になりません。なにより、物が出来なければ話にならない。

では、設計ミスをしない設計者がいるか。
また、組み立てミスをしない組み立て者がいるか。
いずれについても、そんな人は居ないと言うことをみんなよく知っています。
だから、何重にもチェック機構があります。それでも、なかなかスムーズにはいきません。
チェックをするというのは、せめてもの、最低限の、努力です。

ミスを見つけた人は、ミスした人に躊躇無く指摘できなければ健全では無いですよね。
お互いに一つの仕事を成し遂げようとしているわけだから、同じベクトルであるはずですし。
年下からの指摘は非常に面白くないかもしれない。
自分より立場が・・・と思っている人からの指摘は、ますます面白くないかもしれない。
でも、そういうこと言っている場合じゃない。
隠して済む問題じゃないです。
私の仕事の場合、物が出来上がらないのだから、原因追及は順を追えば誰のミスか明らかになります。
一刻も早く対処することが、次に繋がります。
誰かに言われたからやりました、とか、誰々の命令でやりました、とか、「私が」という自分を主語にした
言葉が出ない人は全く信用されません。
人の責任ではなく自分の責任でやったんだという責任感のない人には、次は無い。

医療関係者の場合はどうか・・・・・サクシンとサクシゾン? /dayと/weekってのもありました。
自衛手段も必要だけれど、限界がありますよね。
間違えてしまうのは十分考えられるわけで、それをいかに早く発見し、未然に防ぐかを
考えていないのだとしたら、病院へは行けないな・・・・そんな思いを強くするニュースが続きすぎますね。


すもつく れんさんからのコメント(2000年12月05日 01時14分25秒)
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大体「職人芸」って奴は素人目に判断がつかねえってのがいけねえなあ。
あっしらだって、姐御が引いた図面なんて皆目検討もつかねえ分けだし、
おいらだって、そりゃあかたぎの方を適当にはぐらかしてきたってことは何度だってあらあな。

だいたいさあ、医療現場であんな「ちょんぼ」はいけねえなあ。
大体看護婦さんて重労働すぎんじゃねえかい。
お医者さんだってそうだよ。
オペなんて入っちまったら、尋常じゃねえ長時間、同じ姿勢でたちっぱなしだぜ。
おいらだったらとっくに根をあげてらあな。

すこしよお、自分の言葉や行動に責任をとらねえ、「代議士先生がた」考えてくんねえかなあ。
ちっと庶民の立場ってのを考えてくれりゃあよお、どうすべきかっておのずと答えがでらあな。

お・ま・え・ら・の・も・ら・い・す・ぎ・の・きゅ・う・りょ・う・か・え・せ

ぜ・ん・が・く・ふ・く・し・の・じゅ・う・じ・つ・に・あ・て・ろ

ぜ・い・き・ん・ど・ろ・ぼ・う

ぜ・い・き・ん・ど・ろ・ぼ・う

八尾仙人さんからのコメント(2000年12月05日 22時32分15秒)
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 「私が間違えました。申し訳ありません。」って素直に正直に言えることって、実際には
難しいことなのですよね。年をとればとるほど、経験を積めば積むほど、そして事が重大に
なればなるほど・・・・。
 この世の中何か間違いが起きたり、事故が起きたりすると何となく誰かの責任に出来そう
な感じしませんか? ともすれば、政治が悪いとか、世の中が間違っているとか・・・・。
 ちょっと外れてしまうかもしれませんが、身近なところでは、子供が悪いことをするのは
学校の先生がしっかり教育していないから・・・とか・・・(こんな親も結構いるんですヨ)。
 責任のがれをする方法はいろいろあるし、言い訳だって何とでも言えますよね。
 みんな大人なんだからさぁ、ちゃんと責任持って生きましょうよ。世間体とかも大切かも
しれないけれど、そんなのに縛られていちゃストレス溜まるばっかりでしょ?
 
 ・・・・って、これは私自身にも言えることなので偉そうなことは言えませんが、都合が
悪くなって逃げてばかりじゃ、人生つまんないって思うんです。
 間違いだって判ったときには、それが自分であれ、他人であれ、大人として、その道の
スペシャリストとして、認めなきゃいけないし、指摘しなきゃいけないと思うのです。
 世の中の一員であり、大人なのだから・・・、後悔するくらいなら、はじめから・・・。

みーちゃんさんからのコメント(2000年12月06日 02時39分48秒)
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私の上司が言いました。『若い者は、自由は主張するが責任を持ちたがらない』と。そして取引客が言いました。
『若い者を育てても、嫌がらせとしか思ってくれない。しかも、
怒るとすぐキレる。これが女だとセクハラいじめ!だと、二度と係わり持ちたくない!』と言いました。おじさん・・・私ゃ気持ちが少し
解るわ・・・。

ボニさんからのコメント(2000年12月06日 16時43分13秒)
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効率化、人員削減、収益をあげる・・・、これでいいんでしょうかねぇどうなんでしょう。
一人の仕事の責任がじわりじわりと重くなってきてますね。

Keiさんからのコメント(2000年12月06日 20時46分02秒)
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サクシンとサクシゾン
そんな間違いやってどういうこと?
医者ともあろうものがそんな初歩的なミスをするなんて。。。

こちらの書き込みされた方々は仕事のミスがどのように起きるかを
充分わかってらっしゃるのでどちらかというと職場のシステムに
注目されているようですが、
果たして世間は。。。上記のような声が聞こえてきそうです。
そして”いま、医者の倫理観が・・・”なんて見出しが見えてきそうで。

今回の事件は一社の新聞でしかみていないのでどのような捉え方をされているのか
私自身はつかんでないのですが、上記のようなことをつい危惧してしまいます。
コンピューターの入力もすべての文字を打ち込むようにできていればこのような
ミスもでないのでしょうが、”サ”と打ち込めば”サ”で始まる薬の一覧が画面に現れます。
サクシンとサクシゾンは一行違いでならんでいます。
このようなミスは医師の技量云々でなくベテランの先生方(むしろコンピュータに親しんでいない世代では却って)
でも充分あり得るミスなのです。
だから、今回の件は”なんてことを!”という気持ちより、気を付けないとやばい!っていう恐怖の方が強いですね。
指一本で人の命が左右されるなんてあってはいけないことです。
合理性という名のもとに、かえって煩雑になっている業務が数限りなくあるはず。
それから、人数をさばかないと収益があげられなくなってきている医療制度。
いま、考えないと大変なことになるかもしれません。
確かに、不当なかつ強引な医療費の引き上げは絶対あってはいけないと思いますが
質の高い医療を安価で行うことには限界があります。
税金は払いたくない、でも医療費も払いたくないっていわれたらどこから運営資金がでる?
看護婦さんも足りない、でも看護婦さん雇うにはお金がいるのよ。
病院といえど、骨格はやはり企業なんですよ。と言いたくなるときありますよ。
そんなこといったら医者の給料をまず下げろっていわれそうでちょっとどきどきしてますが
でもね、24時間、365日精神的に拘束されるってのも安い給料でやってられるかあってのが本音でしょうか。
(ごめんなさい。)
でもね、ほんとに医療費がいくべきところに適切に配分されているかっていうと
無駄もたくさんあるような気がするんですよね。
誰か、現場に即した医療制度を考えてくれる政治家さんいないかしら。
私、結構国公立に勤務していましたが視察にこられた
代議士さんも、政府からの現場の調査にも遭遇したことがかつて一度もありません。
それなのに、色んなことが次々と決まっていく。なんだかなあって感じです。

ボニさんからのコメント(2000年12月06日 22時05分56秒)
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政治批判の話になってしまいますが、
下積みから現場をしっかり見てきたそれぞれのその道のエキスパートが政治を運営するって、出来ないものなんでしょうかね。そういう国って世界にないでしょうか。あって欲しいです。
政治家は所詮、いろいろな内情を把握していないシロウトでしょう。で、私は政治のシロウト、他に関してもいっぱいシロウト。
それぞれに、詳しくよく知ってる人たちが相談して物事を決めて行けるシステムではイケナイのかなぁ。
大臣になって喜んだり不満に思ったりしてるレベルでは、意味が無いと思うんですけれど。

かびたろうの母さんからのコメント(2000年12月07日 00時15分16秒)
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間違いを、素直に認め、謝罪することって、そんなに難しいのでしょうかね。
私は、自分に非がなくても、とりあえず、会社の業務上のことであれば
社外の方からおとがめがあったら、謝ってしまうほうです。
 「申し訳ありません」この一言のほうが、ずっと精神的にラク、と思うのは
私が、既に「若者」ではないからでしょうかね。
 それとも、「謝って済むなら・・・」という甘えがあるのか。

 お医者様ならずとも、24時間365日拘束されているも同じ状態の職種や
職責に置かれている人間にとっては、気の緩みが、即大事件につながりますね。
ダーリンも、そうです。盆正月、深夜早朝は関係ありません。今年の正月は
2000年の幕開けと同時に、携帯がつながらなくなったので、自宅の電話が
鳴り、会社にすっ飛んでいきました。
 保険屋さん、葬儀屋さんも、夜昼関係ない職業ですが、お医者様ほど、みんな
多くを頂いていないような・・・。あ、これは、関係なかったですね。

 ただ、不平不満、状況をあげつらうだけでは、何ら変わらないので
自分達にできることは、ミスは最小限に、成果は最大限に、でしょうか・・・。

Keiさんからのコメント(2000年12月07日 07時45分58秒)
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>保険屋さん、葬儀屋さんも、夜昼関係ない職業ですが、お医者様ほど、みんな
>多くを頂いていないような・・・。あ、これは、関係なかったですね。
  ほんと、おっしゃる通りなんですよ。
  ただね、何か発言すると”給料その分もらっているんだからいいじゃない”的な
  反論にあって何も言えなくなるっていうか、同じステージで語れなくなる
  シチュエーションがあるものだから敢えて言ってみただけです。
  たぶん、給料違ってもいまの仕事選んでると思いますよ。
  実際給料いいから医者選んだってい人少なくとも私の回りには
  いませんから。

>間違いを、素直に認め、謝罪することって、そんなに難しいのでしょうかね。

  私も第三者的に数々の医療ミスをみていると
  下手に隠そうとしたばからりにこじれると言っていいケースもあるように思います。
  潔く、謝罪しむしろその後のケアに尽力したほうがよほどよいのでは?
  と思うことも多々。一方恐らく当事者自身は謝罪したくともトップが許さないということも
  あるのだろうなとも思います。

  

しばたかつみさんからのコメント(2000年12月07日 20時20分21秒)
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私も図面を描いておじぇじぇをいただく仕事をしています。サラさんの仕事とよく似てますが
ちょっと畑が違います。さらに身分は派遣社員です。
今やっかいになっている会社では、図面を描き、すぐ現場に流れて早い物では数分後には製品になっています。
(ここでいう製品とあくまでは客先へ納めるモノであって、一般消費者にはちょっと縁遠いモノです。)
1個2〜300円のものもあります。ただ四角い鉄板とか。でも、もしそれが200個とかの注文だったら
あっという間に万単位の製品ってことになります。緊張しますよぉ。もちろん何回も見直します。
その上恐いことに、この会社では基本的に図面がノーチェックなんです。描いた自分がチェックをする以外は
ふと「あれ?」っとでも現場の人が思わない限り、そのまま流れてしまうんです。非常に恐い。
ようやく5ヶ月になりましたが、もしとんでもなく大きなロスを出したら即刻契約切られるでしょうね。
それが派遣社員ってものなんですけど。

医療関係のミス。なんだか続いてますよね。最近お薬を毒薬と間違えてしまった市民病院。
同じ県に住んでます。近いだけに背筋が寒かったです。うん。チェックできる機会は最低3回は
あったらしいけど、やっちゃいましたね。どこかにきっと「自分がミスしても次で発見できれば大丈夫」
そんな気が楽になるところあったんじゃないかな。コンピューターで薬を処方してるのは
まぁ御時世でしょうからいいとして、なんで毒薬とかも一緒に並べて検索させるかなぁ。項目別にしても
ボタン操作1回増える程度だし、対して面度臭くないと思うけどなぁ。「サ」だからって全部まとめなくても
いいと思うんだよね。いっぱいある、しかもよく似た名前の中から一つを探す方がよっぽどめんどっちい。
手術中にガーゼや手術道具を体内に忘れ物してしまうの。あれもおかしいよね。だって、たった一人の
お医者さんだけで手術するわけないんだもの。いくつもの目があってもやっちゃうんだね。なんでだろ。
まぁ、大手術で何時間もかかって最後の縫合ってときに「あ〜疲れたぁ。あとは閉じりゃ終わりだぁ〜。」
とか思うんだろうね。人間だしそう思うのも無理ないだろうけど。やられちゃった方はたまんないです。
ガーゼとかってのは出てくる血やなんかをおさえたりするのに使うんだろうから、助手や看護婦がおもに
使うんだうな。ってことはやっぱり自分が取らなくても誰かが取ってるはず、とか思うのかな?

お前が悪い!
って言うのは簡単だけど、やっぱ自分がしっかりしなきゃね。
そう思うのさ。まずは自分のまわりからね。

Keiさんからのコメント(2000年12月07日 22時34分12秒)
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ガーゼカウント

 ガーゼは止血するのに使います。深くて見えないところに詰めたりすることもあります。
 だから、視界の中に入らないガーゼってのもあるんですよ。
 傷を最小限にということで、以外に術野というものは狭いものです。
 それから、急に出血が増えたときなど一気にガーゼで押さえたりするので
 現実問題としてはそれらを全部把握するのはかなり困難です。
 だからこそ、置き忘れのないように”ガーゼカウント”ってのがあって
 使ったガーゼは捨てずに置いておいて傷を閉じる前に使ったガーゼと残ったガーゼの枚数を数えます
 数が合わないものならみんな必死になって探します。汚物の入ったバケツを探ったり
 当然、術野のチェックも怠りません。通常はかなり神経を使っているはず・・・なんですが。
 ちょっとした悪条件が重なって起こったことなのか、
 いわゆる”慣れ”から来る気の緩みからおこったものなのか。。。
 当事者でないとわからないでしょうね。
 けして氷山の一角ではあって欲しくないですね。

コンピューター処方の件

 やっぱり、特殊な薬と通常の薬、もしくは作用の相反する薬を並べて表記させるのには
 問題ありですね。例えば麻酔薬とか抗癌剤などは転送する前に”注意”の表示が出る
 など考えないと。と現場では言っているところです。

いま、各病院で医療事故対策には力を入れているようです。
うちの病院も戦線恐々といったところでしょうか。
ほんとは、そんなことで動き出す様じゃあだめなんでしょうが。
そういう意味では報道の力が発揮されているのかもしれません。

ちなみに誤解のないように。
 私はけして病院側を擁護しているわけではありませんので。
 病院の内部のことを知る機会はあまりないと思われたので
 参考までに私の知っている範囲内の現状を一部お伝えしたまでです。
 私の発言が皆さんのご意見に水を差すものになってしまっていたらごめんなさい。       

サラさんからのコメント(2000年12月08日 09時45分32秒)
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Keiねーさんに、窓口をやって貰っているようですいません。
・・・そうでしょうね、そのくらいの事故対策は基本中の基本でしょうね。
学校で数えることの大事さを教わったのは家庭科だったような気がします。
お裁縫の時。
針が何本あるか・・・・最初の針の数と最後の針の数が合わなければいけませんよっていうの。
銀行の方の話も時々聞きますが、1円たりとて合わなければ総動員で探すって。

臓器移植ネットワークの方の着服事件。あれは氷山の一角でなくて、あの方だけの事件であって欲しい。
きっとたまたまそういうことをしてしまったんでしょう・・・と思いたい。
でも、ギャンブルに走ったのは、もともと好きだったのか、激務から来るストレスのはけ口を求めたのか、
そこらあたりまでは考えないと、もしかすると何かのサインかもしれないし。
病院で次々と起こる、医療ミスと呼ばれる物、それは全体的に何かのサインだっていう解釈は必要
なんじゃないかしらと、やっぱり思うんですよね。
今のような逆風の中で、本来医療関係者として育つべき人材が別の道を選ぶようでは困るなぁと思います。
「どうしてあなたが?」っていう、仕組み上生まれてきた医療関係者が増えているような印象が
少なからずあるので。自分が医院・病院に行ったときに感じることですが。

みんな大変。
雪印の社長が「私は寝ていないんだ!」
あれ、みんなそう言いたいところでしょう。
「こっちの方だよ、寝ていないのは!」
これまたみんな言いたいところですよね。
こういう喧嘩が一番哀しい。
やはり、認めるべき非を認め、互いに進言し、互いに切磋琢磨し、歩み寄っていかないと。
そのための大枠、これは政治的手腕に期待する必要がありますよね。。。。ここが一番問題だけど。



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